DAHİLİYE KONU+SORU KİTABI
Prof. Dr. Ali KOŞAR

TUS ÇIKARTMA TAKTİKLERİ

     1. Her konudan artık gelebilecek sorular belli olmuştur. Onun için buradan neler sorulur diye çalışmak gerekir.  Örnek: B12 eksikliği; 1. Vaka sorusu, 2. Hangisi yanlıştır? Pariatal hücre antikorları pernisiyöz anemi tanısı için yanlıştır? 4. Etyolojiye yönelik hangi test istenir? 5. İdrarda metilmalonik asit artışı hangi vitamin eksikliğinde görülür. 6. Tedavi ile ilk ve en son düzelen bulgular nelerdir?

 2. Çalışırken her konuyu körü körüne okumamak gerekir. Her konun bir mihenk taşı vardır. Oraya oturup, oradan konuya bakarak okumak gerekir.  Konuya hakim olmak için her konudan 5 kelime hatırlamak şarttır. Klinikte; 1. Etyoda en sık neden, 2. En önemli klinik bulgusu, 3. En önemli laboratuar bulgusu, 4. Tanı yöntemi, 5. Tedavide birinci tercih.  Örnek: Kronik myeloid lösemi: 45 yaş, dalak büyük, lökosit çok yüksek ama hb ve trombosit yüksek veya normal, kesin tanı sitogenetik incelemede philadelphia pozitifliğinin gösterilmesi. 5. Tedavide birinci tercih imatinip.

3. Çalışırken bu konudan konabilecek yanlış çeldiriciler neler olabilir diye çalışmak gerekir. Soruların %25’i olumsuz sorudur. Olmaz, görülmez, yapılmaz, yanlıştır diye soruluyor.

Bu tür cevaplarda işaret değişikliği sık olur. Negatif şıkkı pozitif yazılır. Artan azalır diye yazılır, major kiriter minör kriter olarak konur, küçük işareti büyük olarak yazılır. Bu tür soruları cevaplarken dikkat köpek var veya kapan var diye düşünmek gerekir. Çalışırken de buradan hangisi ters işaret olarak gelir diye sorulabilir.

Örnek: Hangisi kalsiyum oksalat taşı riskini artırmaz?

a. idiyopatik hiperkalsüri,

b. Hipersitratüri

c. Hiperoksalüri

d. Hiperürikozüri

e. Chron hastalığı.

Tabi burada yanlış cevap hipersitratüridir. Sitratın yüksekliği değil düşüklüğü taş yapar.

Örnek 2. Hangisi hepatik ensefalopati için yanlıştır?

a. Konuşma bozukluğu

b. Ellerde fleping tremor

c. Hipoventilasyon

d. Davranış bozukluğu

e. Fetor hepatikus

Cevap c. Hipoventilasyon değil hiperventilasyon ve buna bağlı metabolik alkaloz gelişir.

4. Bazı hastalıklarda bazı testler ve tedaviler kontraendikedir. Bunların sayısı çok fazla değildir. Buralardan da yanlış çeldiriciler gelebilir. Örnek: Kreatini 3 mg/dl üzerinde ise kontrastlı madde verilmez, divertikülit atağında kolonoskopi ve baryumlu grafi yapılmaz, KİBAS’da lomber ponksiyon yapılmaz, trombosit sayısı <50.000 mm3 ise invaziv girişim ve biyopsiler uygun değildir, karaciğer ve böbrek biyopsisi belli durumlarla yapılmaz. Orak hücreli anemide ağrılı krizde eritrosit verilmez. IV hemolizlerde dalak büyümez, Soğuk tip otoimmün hemolitik anemide splenektomi yapılmaz. Kalp yetmezliğinde kalsiyum kanal blokörleri etkili değil, astım ve bloklarda betablokörler verilmez vb. iyi bilmek gerekir. Gut krizinde allopürinol krizi ağırlaştırır. Tiyazidler ve lityum hiperkalsemide verilmez.

5. Yeni tanı yöntemlerini takip etmek gerekir. Ara sıra buradan soru gelebilir. Örnek: Solid tümör ve lenfoma evrelemesinde en güvenilir radyolojik test PET, böbrek taşlarında spiral CT, pankreası değerlendirmede CT, feokromasitomada MİBG sintigrafisi, paratiroid adenomunda paratiroid sintigrafisi, Cushing ve ektopik Cushing ayırımında petrozal sinüs örneklemesi, karsinoid tümör tanısında endoskobik ultrason gibi özel testleri bilmek gerekir.

6. Yeni geliştirilen ve tedavide hastalığın seyrini değiştiren ilaçları ve etki mekanizmalarını bilmek gerekir. Yeni ilaç çoktur ama sorulan ilaç hastalığın tedavisinide önemli  kazanımlar sağlanan başarılı ilaçlar sorulmaktadır. Yoksa bir çok yeni ilaç geliştirilmektedir. Örnek: KML’de imatinip tedavide çığır açan bir ilaçtır, lenfomalarda CD 20 antijeni pozitiflerde monoklonal CD 20 antikoru rituximab tedavide çığır açan ilaçtır. Lenfoma yanında otoimmün hemolitik anemi, otoimmün trombositopeni  ve tedaviye dirençli bir çok olguda önerilmektedir.

7. Komplikasyon sorusu: Bazı hastalıkların seyrinde hastalığın kendisine bağlı yada kullanılan tedavilere bağlı değişik komplikasyonlar görülebilmektedir. Bunlardan da zaman zaman sorular gelmektedir. Örnek: diabetik hastada ketoasidoz tedavisine bağlı en sık gelişen elektrolit bozukluğu nedir? Hipokalemi (insülin K hücre içine soktuğu için), immunsüpresif tedavide kullanılan siklosporin ATN yapar. Romatoid artirit tedavisinde kullanılan TNF alfa blokörü infliksimab alan hastalarda tüberküloz sıklğı artar. Sodyum satte 0.5 meq’dan daha fazla yükseltilirse ponsta demiyelinizasyon yapar.

8. Hakimiyet milletin olabilmesi için milletin konuları bu çerçeveden en az 3 tur atması gerekir.

Bir konu geçtiği zaman en az okunu ile ilgili aklında söylenebilecek iki çift lafı olması, soru sorulduğun da da o konu ile ilgili major noktalar, enler, çeldiriciler aklına gelmesi gerekir. Akromegali dendiğinde; üçüncü sıklıkta, makroadenom, en sık ikinci ürettiği hormon prolaktin, en sık bulgusu akral büyüme, tansiyon, şeker , fosfor, yağlar yüksek, hiperkalsüri,

En güvenilir test glukoz süpresyon testine yanıt olmaması, tedavi cerrahi, en sık ölüm kalp yetmezliği aklınıza gelmiyorsa. Akromegaliyi kim anlatmıştı diye anlatanı ve espirisini düşünürseniz. Siz TUS işini biraz daha düşünün derim.

Çalıştıktan sonra başarılmayacak hiçbir şey yoktur. Sabretmek lazım, çalışmak lazım, ben hem gezerim hem de kazanırım sözü doğrudur. Ama sınava giren %1’lik dilim için. Ya gerçekten çok zekisiniz ya da soruları başka bir kanaldan almayı düşünüyorsunuz. Ama bu ihtimal biraz zor .  Bu yola başvuranlar kandırılabilir. Bu yola tevessül edenler hüsrana uğrayabilir.

Selamlar ve saygılar. Dr. Ali Koşar